Unfallmeldung – HSHL Formulare

Hinweise zur Meldung / Datenschutz

Kontakt & Hilfe

Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder.

Angaben zur versicherten und verunfallten Person

Auswahl des dienstlichen bzw. studierenden Status*

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Straße*

Haus-Nr.*

Adresszusatz

Land*

PLZ*

Ort*

Telefonnummer

Geschlecht*

Staatsangehörigkeit*

Matrikelnummer*

Gesetzliche Vertretung

Hat die versicherte Person eine gesetzliche Vertretung?*

Nachname, Vorname der gesetzlichen Vertretung*

Kontaktdaten (Adresse)*

Telefonnummer

Beschäftigungsverhältnis

Leiharbeiterin oder Leiharbeiter*

Auszubildende oder Auszubildender*

Übt eine geringfügige Beschäftigung aus*

Unternehmereigenschaft

Die versicherte Person ist:*

Verhältnis zur Unternehmerin / zum Unternehmer*

Krankenversicherung

Art der Krankenversicherung*

Krankenkasse*

Land

PLZ

Ort

Angaben zum Unfall

Handelte es sich um einen tödlichen Unfall?*

Unfalldatum*

Unfallzeit

Unfallort*

Bitte möglichst genaue Orts- und Straßenangabe mit PLZ eintragen (z. B. Gebäude/Raum oder Adresse).

Zusätzliche Angabe (falls zutreffend):

Unfallhergang

Hat ein Gewaltereignis (z. B. körperlicher oder sexueller Übergriff) stattgefunden?*

Welcher Art?*

z. B. Angriff, Schlägerei, Überfall, Bedrohung, (versuchte) Vergewaltigung.

Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs*

Bitte angeben:
a) Unfallgegenstand (z. B. Fahrzeug, Tür, Teil der Labor- oder Werkstatteinrichtungen, Treppe)
b) Tätigkeit des Verletzten zur Zeit des Unfalls (z. B. Hin-/Rückfahrt zur Hochschule, Praktika, Prüfung, Laborversuch)
c) Hergang des Unfalls (z. B. angefahren worden, gestürzt, verätzt, gequetscht)
d) vermutliche Unfallursache (z. B. Unaufmerksamkeit, Mangel des Unfallgegenstandes, Verschulden Dritter)
e) bei Verkehrsunfällen auch Angabe der aufnehmenden Polizeidienststelle

Die Angaben beruhen auf der Schilderung der versicherten Person.*

Verletzung

verletzte Körperteile*

Bitte den am schwersten betroffenen Körperteil zuerst angeben (z. B. rechter Oberarm, Brustkorb, Kiefer).

Art der Verletzung*

z. B. Schnittverletzung, Prellung, Verbrennung, Verätzung, Quetschung.

Wegeunfall

Unfallstelle*

an anderer Stelle, wo?*

Arbeitsstätte am Unfalltag (genaue Anschrift)*

Straße, Hausnummer, PLZ, Ort.

Woher kamen Sie, als der Unfall geschah (z. B. Arbeitsstätte oder Wohnung mit genauer Anschrift)*

Straße, Hausnummer, PLZ, Ort.

Ziel des Weges (genaue Beschreibung und Anschrift)*

Ziel & vollständige Anschrift.

Richtung des Wegeunfalls*

Bei einem Unfall auf dem Weg zur Arbeitsstätte:

Verlassen der Wohnung um*

Gewöhnlicher Arbeitsbeginn:*

Bei einem Unfall auf dem Weg von der Arbeitsstätte:

Verlassen der Arbeitsstätte um*

Gewöhnliches Arbeitsende:*

Welchen Weg nehmen Sie gewöhnlich von der Wohnung zur Arbeitsstätte und umgekehrt (genaue Orts- und Straßenangaben)*

Bitte Abfolge (Orte/Stationen), wichtige Straßen/Abzweige und typische Route beschreiben.

Gewöhnliche Wegstrecke insgesamt (km)*

Gewöhnliche Wegezeit insgesamt (Std.:Min.)*

Der Weg wird gewöhnlich zurückgelegt*

Sonstiges (gewöhnliches Verkehrsmittel):*

Tatsächlicher Weg am Unfalltag

Vergleich zum gewöhnlichen Weg*

Wenn abweichend: genaue Orts- und Straßenangaben*

Der Weg wurde tatsächlich zurückgelegt*

Sonstiges (tatsächlich):*

War dies nach Ihrer Kenntnis ein Umweg?*

Um wie viel länger als der gewöhnliche Weg – streckenmäßig (km)*

Um wie viel länger als der gewöhnliche Weg – zeitlich (Std.:Min.)*

Weshalb haben Sie den Umweg genommen?*

Haben Sie auf dem Weg …

Besorgungen gemacht oder beabsichtigt?*

Wenn ja, für wen?*

Welche Besorgungen und wo? (genaue Bezeichnung und Anschrift)*

Gaststätten oder dergleichen, Verwandte, Bekannte besucht oder besuchen wollen? (ggf. genaue Bezeichnung und Anschrift)*

Zu welchem Zweck?*

einen Arzt, Behörden o. ä. aufgesucht oder aufsuchen wollen? (ggf. genaue Bezeichnung und Anschrift)*

Zu welchem Zweck?*

Aufenthaltsdauer von (Uhr)*

bis (Uhr)*

Der Unfall geschah*

Wie erklärt sich ggf. eine zeitliche Differenz?

Wer hat Sie begleitet (Name und Anschrift)?

Ärztliche Versorgung

Wurde ärztliche Hilfe in Anspruch genommen?*

Ärztliche Erstbehandlung erfolgte durch*

Gefragt ist nach dem Namen und der Anschrift des Arztes/Krankenhaus, der/das die Erste Hilfe geleistet bzw. die Erstbehandlung durchgeführt hat.

Name*

Straße*

Haus-Nr.*

Adresszusatz

Land*

PLZ*

Ort*

Ist bzw. war eine Krankenhausbehandlung erforderlich?*

Beginn der Behandlung*

Aufenthaltsdauer von*

bis*

Erfolgte aufgrund des Dienstunfalls eine Dienstunfähigkeit?*

von*

bis*

Unfallzeug*innen

Gibt es Unfallzeug*innen?*

Nachname, Vorname*

Kontaktdaten (Adresse)

Kann die Person den Unfall bezeugen?*

Wurde der Unfall durch die Polizei oder Staatsanwaltschaft untersucht?*

Angabe der Ermittlungsbehörde (Name und Anschrift) und Aktenzeichen*

Anlagen zum Unfallhergang

Polizeibericht (max. 2 MB, PDF/JPG/PNG)

Ärztliche Bescheinigung für die Anerkennung eines Dienstunfalls (zwingend erforderlich) (max. 2 MB, PDF/JPG/PNG)*

Belege und Rechnungen über Arzt- und Notfallkosten (max. 2 MB, PDF/JPG/PNG)

ggf. Zeugenaussagen (max. 2 MB, PDF/JPG/PNG)

ggf. Nachweise über den Wert der beschädigten Gegenstände bzw. Kleidungsstücke unter Angabe des Alters, der Nutzungsdauer sowie des Anschaffungspreises (max. 2 MB, PDF/JPG/PNG)

Ergänzende Angaben

Beginn der Arbeitszeit / Besuchszeit der Einrichtung am Unfalltag*

(Geplantes) Ende der Arbeitszeit / Besuchszeit der Einrichtung am Unfalltag*

zum Unfallzeitpunkt beschäftigt/tätig als*

In folgendem Teil des Unternehmens ist die versicherte Person ständig tätig*

Seit wann geht die versicherte Person dieser Tätigkeit nach?*

Hat die versicherte Person nach dem Unfall die Tätigkeit / Besuch der Einrichtung unterbrochen?*

Arbeit / Besuch der Einrichtung eingestellt am*

Arbeit / Besuch der Einrichtung eingestellt um*

Hat die versicherte Person die Arbeit / Besuch der Einrichtung wieder aufgenommen?*

fortgesetzt am*

Ergänzende Angaben

Wird bei einem entstandenen, privaten Sachschaden nach § 83 LBG NRW Schadensersatz beantragt?*

Bezeichnung des bei dem Unfall entstandenen Sachschaden*

Liegt ein Verschulden Dritter (Fremdverschulden) vor?*

Angaben zum Schädiger

Nachname, Vorname

Adressdaten

Kfz-Kennzeichen

Name der Versicherung

Bankverbindung*

Kontoinhaber/in*:

Bankname:*

IBAN:*

BIC:*

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